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フォームご記入時、「*」の印が付いている項目は必須項目となりますので、必ずご記入くださるようお願いいたします。 IAE留学ネットでの入学手続きは全て「無料」です。学校より請求される授業料、学生保険（学生ビザでの入国の方）、ホームステイに関する諸費用（オプション）、サポートパック費用（オプション）、等の実費費用のみ、手続き終了後にお支払い頂きます。
　お客様情報
　名称 　記入欄 　記入例
氏名* Iae Taro
姓（英語表記）*
（パスポートに表記されている
通りに記入してください）		 Iae
名（英語表記）*
（パスポートに表記されている
通りに記入してください）
 Taro
性別 男性 女性
年齢 歳 28
生年月日 1980/07/20
国籍
 Japanese
郵便番号 700-1000
住所
（ローマ字入力）*		 建物名

502 Shimizu-Building
番地・町
4-20 Otemachi-cho
市町村
Naka-ku, Kasugai-shi
都道府県


Kagoshima-ken
電話番号*
（ご自宅）		 03-1234-5678
電話番号
（携帯）		 090-1234-5678
FAX番号 03-1234-5679
電子メール
アドレス*		 iaetaro@hotmail.com
電子メール
アドレス再入力*		 iaetaro@hotmail.com
パスポート番号 TF1234567
バスポート
有効期限		 01/Apr/2005
ビザの種類 観光 学生
ワーキングホリデー
その他 		 
英語レベル 初心者
初級
中下級
中上級
上級		  
IETLSスコア 点
（お持ちの方のみ）
 点　
取得日： 		取得日：dd/mm/yy
TOEFLスコア 点
（お持ちの方のみ）
 点　
取得日： 		取得日：dd/mm/yy
TOEICスコア 点
（お持ちの方のみ）		 点　
取得日： 		取得日：dd/mm/yy
英検
（お持ちの方のみ） 		級　
取得日： 		取得日：dd/mm/yy
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ワーホリ協会 友人・知人
その他 		 
　 語学学校をお申し込みの方は以下の質問にお答えください。
　 名称 　記入欄 　記入例
希望する
学校名		 Deakin University English Language
希望する
コース名		 一般英語
コース期間
 10週間
コース開始希望日
（正式なコース開始日、
オリエンテーション等は
後日お知らせします）		 2005年1月1日
その他
（学校についての希望が
あれば日本語で
記入してください）		  
　 ファンデーション、専門学校、TAFE、大学、大学院をお申し込みの方は以下の
質問にお答えください。
　名称 　記入欄 　記入例
希望する
学校カテゴリー		 専門学校
希望する
学校名
Monash University
希望する
コース
 International Business
編入希望 あり なし
日本での
最終学歴
　 空港出迎・ホームステイについて以下の質問にお答えください。
学校による空港出迎
(料金は学校に
より異なります。)		 希望する 希望しない  
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による空港出迎
(料金は支店に
より異なります。) 		希望する 希望しない  
学校による
ホームステイ
(手数料は学校に
より異なります。)		 希望する 希望しない  
ＩＡＥ留学ネット
によるホームステイ
(手数料は支店に
より異なります。) 		希望する 希望しない  
ホームステイの期間
 4
注意）・ホームステイ期間はいずれも最低4週間からです。
ホームステイを希望する方のみに、後日、申込み用紙をお送りします。
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（メルボルンのみ） 		申し込む 申し込まない


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