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氏名* Iae Taro
姓(英語表記)*
(パスポートに表記されている
通りに記入してください)
Iae
名(英語表記)*
(パスポートに表記されている
通りに記入してください)

Taro
性別 男性 女性
年齢 28
生年月日* 1980/07/20
国籍
Japanese
郵便番号 700-1000
住所
(ローマ字入力)*
建物名

502 Shimizu-Building
番地・町


4-20 Otemachi-cho
市町村


Naka-ku, Kasugai-shi
都道府県


Kagoshima-ken
電話番号*
(ご自宅)
03-1234-5678
電話番号
(携帯)
090-1234-5678
FAX番号 03-1234-5679
電子メール
アドレス*
iaetaro@hotmail.com
電子メール
アドレス再入力*
iaetaro@hotmail.com
パスポート番号* TF1234567
(取得中は000)
バスポート
有効期限*
01/Apr/2005
(取得中は000)
ビザの種類 観光 学生
ワーキングホリデー
その他
 
英語レベル 初心者
初級
中下級
中上級
上級
 
IETLSスコア 点
(お持ちの方のみ)
点 
取得日:
取得日:dd/mm/yy
TOEFLスコア 点
(お持ちの方のみ)
点 
取得日:
取得日:dd/mm/yy
TOEICスコア 点
(お持ちの方のみ)
点 
取得日:
取得日:dd/mm/yy
英検
(お持ちの方のみ)
級 
取得日:
取得日:dd/mm/yy
  語学学校をお申し込みの方は以下の質問にお答えください。
  名称  記入欄  記入例
希望する
学校名
Deakin University English Language
希望する
コース名
一般英語
コース期間
10週間
コース開始希望日
(正式なコース開始日、
オリエンテーション等は
後日お知らせします)
2009年1月1日
その他
(学校についての希望が
あれば日本語で
記入してください)
 
  ファンデーション、専門学校、TAFE、大学、大学院をお申し込みの方は以下の
質問にお答えください。
 名称  記入欄  記入例
希望する 学校カテゴリー 専門学校
希望する
学校名

Monash University
希望する
コース
International Business
編入希望 あり なし
日本での
最終学歴
  空港出迎え・ホームステイについて以下の質問にお答えください。
学校による空港出迎え
(料金は学校に
より異なります。)
希望する 希望しない  
学校による
ホームステイ
(手数料は学校に
より異なります。)
希望する 希望しない  
ホームステイの期間
4
注意)・ホームステイ期間はいずれも最低4週間からです。
ホームステイを希望する方のみに、後日、申込み用紙をお送りします。


ありがとうございました。
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