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氏名（必須） iae Taro
性別 男性 女性
年齢 歳 28
メール
アドレス（必須）		 iaetaro@hotmail.com
電話番号（必須） 03-1234-5678
滞在の種類
（予定）		 学生ビザによる3ヶ月以上の留学
ワーキングホリデービザで1年の滞在
観光ビザによる3ヶ月以内の滞在
上記以外のビザで滞在 		 
留学先
の種類		 語学学校
専門学校・TAFE
大学・大学院
小・中・高校
ファンデーション
その他		  
入学希望
時期		 西暦 年 月頃 2006 09
学校希望
期間		 週間 12
滞在希望
都市（必須）		 メルボルン
ホバート
シドニー
ブリスベン
ゴールドコースト
パース
アデレード
特に希望はない・まだ決めていない		  
質問希望校 希望校
コース
iae English
IELTSコース
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