1： あなたもしくはこの申請に含まれている扶養家族はオーストラリアの病院を訪れることはありますか？（私設療養所を含む）
いいえ No
はい Yes
Yesがある場合空欄に詳細を記入

2 ： あなたもしくはこの申請に含まれている扶養家族はオーストラリアの小学校、老人介護施設、育児施設（幼稚園、保育園、託児所を含む）にて働く（研修を含む）意志はありますか?
いいえNo
はいYes　
Yesがある場合空欄に詳細を記入

3 ： あなたもしくはこの申請に含まれている扶養家族は..

1,結核を患っているかもしくは患ったことがありますか?

2,最近、現在結核を患っている人に接触がありますか?

3,胸部レントゲン線検査の結果、異常が出たことがありますか?
いいえ No
はい Yes　
Yesがある場合空欄に詳細を記入

4 ： オーストラリア滞在期間中にあなたもしくはこの申請に含まれている扶養家族が、下記の疾患に対して医療費を費やす予定がありますか?または治療や術後の継続管理が必要となりますか？

1,血液疾患
2,癌
3,心臓病
4,B型肝炎
5,エイズを含む免疫欠乏ウィルス
6,透析を含む腎臓病
7,肝臓病
8,精神病
9,妊娠
10,入院が必要だった呼吸器系疾患
11,あらゆる種類の手術

いいえ No
はい Yes　
Yesがある場合空欄に詳細を記入

5 ： 学校などの授業形式の中で、4週間以上勤務する予定はありますか？

いいえNo
はいYes

6 ： 過去5年間にあなたもしくはこの申請に含まれている扶養家族が、通常居住している国（日本）以外に連続して3カ月以上滞在した国はありますか?

いいえNo
はいYes
Yesの場合、氏名／国名／滞在期間の詳細を順に記入

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